Die Behandlung der Dupuytren-Krankheit

Die Behandlung der Dupuytrenschen Fingerkontraktur erfolgt heute ganz überwiegend operativ – durch Gewebe ausschneidende (Fasziektomie) und Gewebe durchtrennende Operationen (Fasziotomie).

Die einfachen Knotenstadien sollten so lange wie möglich nicht operativ angegangen werden, da das Behandlungstrauma den Krankheitsprozess nicht selten aktivieren kann.
Auch hier gilt – keine Empfehlung ohne Ausnahme, wie sie durch Zusatzerkrankungen gegeben sein kann (z.B. beim Vorliegen eines sog. Schnappfingers). Dennoch sollte auch die Dupuytrenkrankheit im Knotenstadium einem mit der Dupuytrenkrankheit vertrauten Arzt gezeigt werden. Die ärztlichen Empfehlungen reichen von Zuwarten und Beobachten über eine Bestrahlung, eine angemessene Schienenbehandlung, eine selbst durchzuführende Druckmassage bis hin zum Einsatz der perkutanen Nadelfasziotomie (PNF), die bereits bei einem geringen Streckdefizit von 5° bis 10° zum Einsatz kommen kann. Eine gute Indikation zu einer ausschneidenden Operation ist weiterhin erst gegeben, wenn ein deutliches Streckdefizit von ca. 30° gegeben ist.

Da das Dupuytrenleiden in der Regel keine Schmerzen verursacht und die ersten Streckbehinderungen nicht stören bzw. gut kompensiert werden können, werden die frühen Krankheitsstadien meist »überspielt« und nicht als behandlungsbedürftige Erkankung wahrgenommen. Das führt dazu, dass auch heute noch viele Patienten leider erst sehr spät ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Bitte nicht so lange warten, bis das Leiden zu schweren Finger- und Handverbildungen geführt hat, die jede ärztliche Hilfe erschweren.

Große oder kleine Operation?

Die Gewebeausschneidung und die mechanische Strangdurchtrennung mit der Nadel sind operative Behandlungen mit ganz unterschiedlichen Behandlungsansätzen, die Sie als Patient kennen müssen.

Das Gemeinsame beider Verfahren:

Sowohl die Gewebeausschneidung wie die Strangdurchtrennung können die durch die Dupuytrenkrankheit bedingten Streckblockaden in den Fingergelenken mehr oder weniger öffnen und damit die krankheitsbedingten Funktionseinbußen der Hand verkleinern bzw. beseitigen.

Und die Unterschiede beider Verfahren:

Die Gewebeausschneidung verfolgt ein kuratives Behandlungsziel – sie entfernt das Krankheitsbild zusammen mit dem Krankheitssubstrat mit dem Ziel, den Krankheitsprozess nachhaltig aus der Hand zu entfernen. Dieses Idealziel wird dauerhaft – wie wir wissen – nur in etwas mehr als der Hälfte der Fälle erreicht.

Die Strangdurchtrennung kümmert sich vordergründig nur um das Krankheitsbild. Das Krankheitssubstrat wird fragmentiert in der Hand zurückgelassen. Die Gewebefragmentierung führt zu einer Reduktion der Gewebespannung und kann damit deaktivierend auf den Krankheitsprozess einwirken. Dieser Effekt bedarf weiterer Untersuchungen. Vordergründig aber wird lediglich das Krankheitsstadium sichtbar zurück gefahren. Der weitere Verlauf wird ganz entscheidend von den individuellen Krankheitscharakteristika sowie möglichen körpereigenen wie körperfremden Zusatzfaktoren (Komorbiditäten) bestimmt. Die mittels PNF behandelte Krankheit kann sich stationär präsentieren, sie kann sich aber auch sofort oder später weiter entwickeln oder sie kann sich zurückbilden. Wir sprechen von einer Ruhe- oder Schläferphase, einer Progressions- und einer Regressionsphase.

Als Ersteingriff besitzen die Gewebeausschneidung wie die Strangdurchtrennung ein etwa gleiches, sehr niedriges Gefährdungsrisiko. Die Komplikationsrate erhöht sich bei einer wiederholten Gewebeausschneidung ganz erheblich. Bei einer wiederholten Strangdurchtrennung bleibt sie niedrig.

Der Eingriffsaufwand ist bei der Gewebeausschneidung sehr viel grösser als bei der PNF. Der um vieles größere Eingriff der Gewebeausschneidung führt erwartungsgemäß zu einer größeren Patientenbelastung und zu einer umfangreicheren und längeren Rekonvaleszenz. Eine gute Wiederherstellung der Hand nach Gewebeausschneidung kann sich durchaus über 6 bis 12 Wochen erstrecken - nach Strangdurchtrennung (PNF) kann die behandelte Hand in der Regel ab dem Folgetag wieder (fast) uneingeschränkt eingesetzt werden.

Für die Gewebeausschneidung wie für die Strangdurchtrennung gibt es gute Gründe, die sowohl vom Lokalbefund wie aus den individuellen Ansprüchen des Patienten abzuleiten sind. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass es aus vielerlei Gründen von Vorteil sein kann, den evtl. unausweichlichen Eingriff der Gewebeausschneidung im Lebensalter möglichst weit nach hinten zu schieben.

Meine Praxis

Bei der offenen Operation wende ich seit mehr als 30 Jahren die von mir vorgeschlagene digitale Fasziektomie an, die die Sehnenplatte der Palmaraponeurose – einer Empfehlung Lucks aus dem Jahr 1959 folgend – nicht entfernt. Das auf den anatomischen Fingerbereich begrenzte Resektionsverfahren reduziert den Eingriffsumfang, das Behandlungstrauma und die Rekonvaleszenz. Die digitale Fasziektomie unterscheidet sich in den Spätergebnissen nicht von allen Eingriffen, die auch auf die Palmaraponeurose ausgedehnt werden.

Bei der perkutanen Nadelfasziotomie (PNF) arbeite ich ausschließlich nach den Empfehlungen der französischen Rheumatologen, die die kurze, 16 mm lange 25-Gauge-Kanüle fächerförmig perforierend einsetzen. Zur Abgrenzung gegenüber den vielen praktizierten Nadelfasziotomien, bei denen z. T. sehr viel längere und dickere Kanülen schneidend und sägend zum Einsatz kommen, deklariere ich die Originalversion der PNF als PNF25. Weder füge ich dem Betäubungsmittel ein Corticosteroid bei noch setze ich am Ende des Eingriffs ein Cortisteroid-Depot.

Alle mittels PNF behandelten Dupuytrenfinger werden mit einer langfristig zu tragenden Nachtschiene versorgt, die die behandelten Finger in Streckposition hält. In das Schienenprogramm einbezogen werden auch nicht behandelte Finger dann, wenn der Krankheitsprozess Aktivitätszeichen erkennen lässt. Ein Effekt der Schienenbehandlung lässt sich bislang nicht statistisch belegen. Die Indikation zur Schienung leitet sich vielmehr ab aus dem Krankheitsverständnis, nach dem ein in Streckposition geschienter Finger nicht in Beugeposition festgehalten werden kann. Hinzu kommt die Kenntnis von Krankheitsverläufen, die zeigen, dass der Nachtschienung eine Schutzwirkung zukommt i. S. einer Krümmungsprophylaxe.

Während zunächst eine Schienen-Tragedauer von bis zu 6 Monaten empfohlen wurde, zeigt sich heute immer mehr die Empfehlung, die Nachtschiene weitaus länger zu tragen. Diese Empfehlung entspricht dem Handeln vieler Patienten, die berichten, dass unter der Nachtschienung die Finger streckbar bleiben. Da das ausschließlich nächtliche Schienentragen in der Regel ohne Nachteile vertragen wird, kann das konsequent langfristige Schienentragen voll unterstützt werden. Wenn man eines Tages die Aktivitätsphasen der Dupuytren-Krankheit eindeutiger von den Schläferphasen trennen kann, wird sich möglicherweise die Trageempfehlung auf die Aktivitätsphasen fokusieren. Beim jahrelangen Tragen einer Nachtschiene wird man sicher kurze Phasen des Weglassens akzeptieren können – die krümmungsprophylaktische Wirkung aber wird umso grösser sein, je konsequenter die Nachtschiene getragen wird. Sehr viele Patienten empfinden das nächtliche Schienentragen als wohltuend und hilfreich. Sie berichten, dass der geschiente Finger morgens streckbarer sei als am Abend. Für sie ist das nächtliche Schienentragen zu einem unverzichtbaren Bedürfnis geworden. Verläufe mit vieljähriger Tragedauer sind bekannt – darunter werden nicht selten erstaunliche weitere Verbesserungen der Handfunktion und der Gewebeverbildungen berichtet.

Zum Einsatz kommen sowohl die Konfektionsschiene FixxGlove® super plus wie auch individuell anmodellierte Fingerschienen. Letztere immer dann, wenn Fingerkrümmungen das Anlegen der Konfektionsschiene nicht zulassen oder eine direkte Gewebeschienung wünschenswert erscheint.

Wenn der Wunsch besteht, den Krankheitsprozess kurzfristig und wenig belastend zurückgefahren zu bekommen von einem operationspflichtigen zu einem nicht operationspflichtigen Krankheitsstadium und wenn der Lokalbefund im Indikationsspektrum liegt, dann empfehle ich die PNF25. Damit kann die Dupuytrenhand kurzfristig und risikoarm gleichsam verjüngt werden mit allen Unwägbarkeiten im Hinblick auf den weiteren Fortgang des Krankheitsprozesses – wie sie letztlich aber auch jede unbehandelte Dupuytrenhand bereit hält.